廣東明年改革醫保機構向醫療機構的門診醫保支付方式

羊城晚報全媒體記者 陳輝

近日，廣東省醫療保障局發布《關于建立健全門診醫保支付方式改革的通知》，明年1月1日起實施包括普通門診按人頭付費、門特部分病種探索按病組和病種分值付費、村衛生站可作為普通門診選點等重磅改革內容。雖然這是醫保機構（如醫保局等）向醫療機構支付醫保基金的方式和方法發生了變化，看似與患者沒有直接關系，但是也對患者的就醫影響重大。記者采訪了相關專業人士對此次改革進行解讀。

(資料圖)

“按人頭付費”:

大檢查、亂開藥將減少

此次改革的核心之一，是“確定普通門診年度按人頭付費標準”，并“向收治老年患者和兒童患者占比高的醫療機構傾斜”。

在過去，醫保機構主要根據“具體醫療項目的數量”（如檢查次數、開藥劑量等）來向醫療機構門診醫療支付費用。門診醫保支付方式改革采用“按人頭付費”的支付方式，截至目前，廣東省已有包括東莞、珠海在內的18個市開展，這種支付方式對普通門診開展類似于一種打包付費的模式，例如，一家醫院每年服務1萬人，以每人頭付費標準為100元計算，那么醫保部門支付給這家醫院的年度費用就是100萬元。醫院省下的錢可以留用；如果超支，醫保不額外補錢。以前個別醫院會靠多開藥、多做檢查賺錢，現在按“人頭”或“病種”給付固定費用，過度醫療的現象將越來越少。

老年患者和兒童患者通常由于身體機能等因素，可能需要更多的醫療資源投入。“向收治老年患者和兒童患者占比高的醫療機構傾斜”的改革，意味著醫保部門將給這類醫療機構更高的付費標準，同時也有利于更好地保障特殊群體的醫療服務質量。

家庭醫生開長期處方：

慢性病藥物可開幾個月

家庭醫生與鄉村醫生，作為城市社區與鄉村地區的“健康守門人”，本次醫保支付改革與他們息息相關。

改革提出有條件的地區可探索推進家庭醫生簽約服務醫保支付工作，其中基本醫療服務費用由普通門診統籌基金和個人按規定支付，普通門診統籌基金支付家庭醫生費用，實施按人頭包干，結余留用，超支不補。并鼓勵支持家庭醫生開展糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實施按病種付費。

支持已納入醫保定點管理的村衛生站作為普通門診選點，合理分配按人頭付費標準。鼓勵村衛生站開展高血壓病、糖尿病等門診特定病種服務，支持村醫開展家庭醫生簽約服務，提供更多的上門服務、長期處方等參保群眾可感可及的服務。

這次改革對家庭醫生與鄉村醫生來說是非常利好的。

家庭醫生簽約患者后，醫保按人頭給錢，能拿更穩定的收入。改革還鼓勵家庭醫生承擔糖尿病、高血壓病診治和管理，讓他們在專業領域有更大的發揮空間。

改革支持村衛生站看門診，還支持醫保報銷，村民在“家門口”看病，村醫的就診量會增加，同時，改革鼓勵村醫加入家庭醫生團隊，村醫的服務內容更豐富。

對患者來說，在村衛生站、社區醫院看小病，報銷比例提高，還能省去跑大醫院的麻煩。慢性病患者簽約家庭醫生后，能一次開夠幾個月的藥，真正實現“小病不出村、社區”，讓醫療服務更貼心、更便捷。

按病組/病種分值付費：

醫院用有限費用看好病

門診特定病種是指符合醫保規定，能在門診治療且可按規定報銷的特殊病種。廣東省門診特定病種有53種，均不設起付線，報銷待遇比普通門診更高。

此次改革明確，有條件的地區可在省醫保局制定的門診特定病種范圍內，選取部分病種開展按病組和病種分值付費。

“按病組和病種分值付費”是醫保部門向醫療機構付費的兩種關鍵方式，多用于住院醫療費用的結算。以按病種分值付費為例，是指利用大數據將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，根據每年應支付的醫保基金總額確定每個病種的付費標準。

此次改革將“按病組和病種分值付費”引入到門診特定病種診療，意味著醫院需在規定的費用范圍內為患者提供醫療服務，這促使醫療機構主動減少不必要的檢查、檢驗和藥品使用。

專家觀點

“改革實施后，鄉鎮衛生院與村衛生站迎來了前所未有的機遇。要留意的是，醫院可能會出現因按‘人頭’或‘病種’付費而推諉復雜病人的情況，為此，醫保部門需要加強監管。”

——南方醫科大學珠江醫院醫療保險事務部負責人李超

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